Modelo de prontuário para clínica multiprofissional

Atualizado em 03/10/2026. Guia informativo, não é parecer contábil nem jurídico.

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Abaixo está um modelo de prontuário único para a clínica com psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Não achamos uma norma de prontuário feita só para a clínica com várias áreas: cada profissional segue a resolução do seu conselho, e a clínica, como serviço de saúde, segue também regras gerais, como a RDC 63/2011 da Anvisa e a Lei 13.787/2018. O modelo resume o que cada área pede; para a lista completa de cada uma, abra o modelo da área, no fim da página. A disposição é exemplo nosso.

O modelo

1. Identificação (uma só, para todas as áreas)

Nome civil: [ ] · Nome social, se for o caso: [ ] · CPF: [ ] · Local e data de nascimento: [ ] · Sexo: [ ] · Gênero: [ ] · Estado civil: [ ] · Filiação: [ ] · Responsável legal, quando for o caso: [ ] · Nacionalidade: [ ] · Naturalidade: [ ] · Profissão: [ ] · Endereço residencial e comercial: [ ] · Telefone: [ ]

Regras de atendimento combinadas, se houver: [ ] · Consentimentos: [ ]

2. Psicologia

Só o necessário aos objetivos do trabalho conjunto. Demanda e objetivos: [ ] · Evolução e procedimentos, de modo sucinto: [ ] · Encaminhamento ou encerramento: [ ]

Fora do prontuário único: os resultados de instrumentos de avaliação psicológica, em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.

3. Fonoaudiologia

Resumo. Primeiro registro: data e horário, anamnese, testes e exames, encaminhamentos, diagnóstico fonoaudiológico, conduta e orientações: [ ] · A cada atendimento: data e horário, procedimentos e evolução, condições clínicas, contatos com outros profissionais do caso, faltas e atrasos: [ ] · Encerramento, quando houver: [ ]

4. Terapia ocupacional

Resumo. História clínica: [ ] · Exame clínico, educacional e social: [ ] · Exames complementares: [ ] · Diagnóstico e prognóstico: [ ] · Plano terapêutico ocupacional: [ ] · A cada atendimento: evolução, tratamento realizado e intercorrências: [ ]

Em cada registro: data, nome de quem escreveu, profissão, número de registro no conselho e assinatura.

Antes de usar

Psicologia: em serviço multiprofissional, o registro é feito em prontuário único, só com as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho (Resolução CFP 001/2009, art. 6º; Código de Ética, art. 12). Os resultados de instrumentos de avaliação ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (art. 2º, VI, na redação da Resolução CFP 5/2010).
Fonoaudiologia: o prontuário é documento único, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional (Resolução CFFa 777/2025, art. 2º, parágrafo único). O fonoaudiólogo não delega as suas anotações a outro profissional (art. 3º). Em instituições e serviços multiprofissionais, a guarda é da instituição (art. 7º, parágrafo único).
Terapia ocupacional: quando o prontuário de terapia ocupacional faz parte do prontuário do local, o terapeuta ocupacional fica dispensado de registrar de novo os dados que já estão nele (Resolução COFFITO 415/2012, art. 1º, § 3º). A guarda é do terapeuta ocupacional e/ou da instituição (art. 6º).
A clínica, como serviço de saúde: a guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde (RDC 63/2011, art. 25). O prontuário tem a identificação e todos os procedimentos prestados ao paciente (art. 26) e é preenchido de forma legível por todos os profissionais envolvidos na assistência, com assinatura e carimbo quando é em meio físico (art. 27). Os dados pertencem ao paciente e ficam disponíveis a ele ou ao seu representante legal (art. 28).
Identificação de quem escreve: a norma de fonoaudiologia pede nome, profissão, número de inscrição e assinatura em cada anotação (Resolução CFFa 777/2025, art. 5º), e a de terapia ocupacional pede assinatura e carimbo com o nome e o número do CREFITO (Resolução COFFITO 415/2012, art. 1º, § 1º, VIII).
Prazo de guarda: as normas não dizem o mesmo prazo. Veja o da psicologia e o da fonoaudiologia e da terapia ocupacional.

Confira com o Conselho Regional de cada área como cada item se aplica à sua clínica. Modelos por área: psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Perguntas

Na clínica com várias áreas, o prontuário é um só?

Para o psicólogo, sim: em serviço multiprofissional, o registro deve ser feito em prontuário único, só com as informações necessárias aos objetivos do trabalho (Resolução CFP 001/2009, art. 6º). A Resolução CFFa 777/2025 define o prontuário como documento único, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional (art. 2º, parágrafo único), mas não manda juntar o registro com o das outras áreas.

A sessão de psicologia vai inteira para o prontuário da clínica?

Não. No prontuário único, o psicólogo registra apenas as informações necessárias ao cumprimento dos objetivos do trabalho (Resolução CFP 001/2009, art. 6º, parágrafo único; Código de Ética, art. 12). Os resultados de instrumentos de avaliação psicológica ficam em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (art. 2º, VI, na redação da Resolução CFP 5/2010).

Quem guarda o prontuário na clínica?

A norma da Anvisa para os serviços de saúde diz que a guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde (RDC 63/2011, art. 25). Na fonoaudiologia, em instituições e serviços multiprofissionais a guarda é de responsabilidade da instituição (Resolução CFFa 777/2025, art. 7º, parágrafo único). Na terapia ocupacional, a guarda é do terapeuta ocupacional e/ou da instituição onde a assistência é prestada (Resolução COFFITO 415/2012, art. 6º).

Fontes

Fontes conferidas em 03/10/2026.

No Primoia, cada profissional registra a sua evolução, com data e autor, e a secretaria vê o cadastro e a agenda, não o conteúdo dos atendimentos. Veja como é para clínica multidisciplinar.

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