Modelo de prontuário de terapia ocupacional para copiar

Abaixo está um modelo de prontuário de terapia ocupacional para copiar e adaptar. As oito partes são as que o art. 1º, § 1º, da Resolução COFFITO 415/2012 pede como mínimo. A disposição dos campos é exemplo nosso.

O modelo

1. Identificação

Nome completo: [ ] · Naturalidade: [ ] · Estado civil: [ ] · Gênero: [ ] · Local e data de nascimento: [ ] · Profissão: [ ] · Endereço comercial e residencial: [ ]

2. História clínica

Queixa principal: [ ] · Hábitos de vida: [ ] · História atual e pregressa da doença: [ ] · Antecedentes pessoais e familiares: [ ] · Tratamentos realizados: [ ]

3. Exame clínico, educacional e social

Estado de saúde, qualidade de vida, participação social e perfil ocupacional: [ ]

4. Exames complementares

Realizados antes: [ ] · Solicitados pelo terapeuta ocupacional: [ ]

5. Diagnóstico e prognóstico terapêutico ocupacional

Diagnóstico: [ ] · Prognóstico provável: [ ]

6. Plano terapêutico ocupacional

Procedimentos propostos, recursos, métodos e técnicas: [ ] · Objetivos: [ ] · Número provável de atendimentos: [ ]

7. Evolução

Uma entrada por atendimento. Data: [ ] · Evolução da condição de saúde, da qualidade de vida e da participação social: [ ] · Tratamento realizado: [ ] · Intercorrências, se houve: [ ]

8. Identificação do profissional

Em cada registro: assinatura e carimbo com o nome completo e o número de registro no CREFITO, e a data do procedimento.

Antes de usar

• O registro é obrigatório: o terapeuta ocupacional registra em prontuário as atividades assistenciais que presta (art. 1º).
• Identificação do cliente: o inciso I também lista crença/religião, etnia e orientação sexual/nome usual, e traz a palavra "opcional" depois de "orientação sexual/nome usual". O texto não deixa claro a quais itens o "opcional" se refere. O modelo deixou esses campos de fora: confirme com o CREFITO da sua região se precisa incluí-los.
• Papel ou eletrônico: o registro é legível e claro, manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição. No eletrônico, o nome completo e o número do CREFITO entram logo depois do registro (art. 2º).
• Sigilo e acesso: o terapeuta ocupacional mantém sigilo do que está no prontuário (art. 3º). O prontuário pertence ao cliente, que tem acesso a ele, assim como o responsável legal (arts. 4º e 5º).
• Guarda: a resolução diz no mínimo cinco anos a contar do último registro (art. 6º, I). A Lei 13.787/2018 diz que o prontuário de paciente pode ser eliminado depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). Não achamos manifestação do COFFITO sobre essa lei: confirme o prazo com o CREFITO da sua região.
• Com estagiário: o registro leva a identificação e a assinatura do responsável, supervisor ou preceptor, e também as do estagiário (art. 1º, § 2º).
• Em instituição: quando o prontuário de terapia ocupacional faz parte do prontuário do local, o terapeuta ocupacional fica dispensado de registrar de novo os dados que já estão nele (art. 1º, § 3º).

Para o resto da regra, leia o que o conselho pede no prontuário de fonoaudiologia e de terapia ocupacional.

Perguntas

Posso copiar este modelo?

Pode. As oito partes vêm do art. 1º, § 1º, da Resolução COFFITO 415/2012, e os campos repetem os incisos. A disposição é exemplo nosso: adapte ao seu atendimento. O modelo não é documento oficial do COFFITO.

O prontuário de terapia ocupacional pode ser só digital?

A Resolução COFFITO 415/2012 diz que o registro pode ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição (art. 2º). No eletrônico, o terapeuta ocupacional consigna o nome completo e o número de registro no CREFITO logo depois do registro (art. 2º, parágrafo único).

Por quanto tempo o terapeuta ocupacional guarda o prontuário?

A Resolução COFFITO 415/2012 diz no mínimo cinco anos a contar do último registro (art. 6º, I). A Lei 13.787/2018 diz que o prontuário de paciente pode ser eliminado depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). Não achamos manifestação do COFFITO sobre essa lei: confirme o prazo com o CREFITO da sua região.

O paciente pode ler o prontuário?

Sim. O prontuário e os seus dados pertencem ao cliente, e é vedado negar a ele ou ao responsável legal o acesso ao prontuário, salvo quando ocasionar riscos para o cliente ou a terceiros (Resolução COFFITO 415/2012, arts. 4º e 5º).

Fontes

• Resolução COFFITO nº 415, de 19 de maio de 2012: registro em prontuário pelo terapeuta ocupacional (COFFITO)
• Lei nº 13.787/2018: digitalização, guarda e eliminação de prontuário de paciente (Planalto)

Fontes conferidas em 03/10/2026.