Modelo de prontuário nutricional para copiar

Abaixo está um modelo de prontuário nutricional para copiar e adaptar. Quem manda no registro é a Resolução CFN 594/2017, que vale para o nutricionista em consultório (art. 2º, §§ 1º e 2º). O modelo segue as partes dela: a primeira consulta (art. 4º), os atendimentos seguintes (arts. 5º e 6º) e o encerramento (art. 7º). Cada campo traz o artigo que o pede, menos os marcados como sugestão do modelo. O Código de Ética e de Conduta não lista campos de prontuário.

O modelo

1. Identificação do paciente (art. 4º, § 1º, I)

Nome completo: [ ] · Nome social, a pedido do paciente, depois do nome civil: [ ] · Data de nascimento: [ ] · Idade: [ ] · Sexo: [ ] · Gênero: [ ] · Estado civil: [ ] · Nacionalidade: [ ] · Naturalidade: [ ] · Etnia: [ ] · Escolaridade: [ ] · Profissão: [ ] · Endereço completo: [ ] · Endereço eletrônico: [ ] · Telefones: [ ] · Responsável legal, quando for o caso: [ ]

2. Primeira consulta ou atendimento inicial (art. 4º, § 1º, II a VIII)

Campos sugeridos pelo modelo, que a 594 não pede nesta etapa: Data e horário: [ ] · Modalidade: [presencial / por vídeo, ver "Antes de usar"]

Triagem nutricional, com o risco nutricional e o nível de atendimento (II): [ ]

Nível de assistência de nutrição e a conduta dietoterápica adequada (III): [ ]

Anamnese alimentar e nutricional (IV): nível de atividade física e mobilidade: [ ] · história clínica individual e familiar: [ ] · história pregressa relacionada à nutrição: [ ] · inquérito de consumo alimentar, com o nível socioeconômico: [ ] · intolerâncias, aversões, alergias e restrições alimentares: [ ] · alterações ponderais recentes: [ ] · medicamentos em uso: [ ] · queixas, sinais e sintomas, em especial do sistema digestório: [ ] · exames bioquímicos prévios e atuais: [ ]

Avaliação do estado nutricional (V): peso [ ], estatura [ ] e IMC [ ] · indicadores clínicos e laboratoriais, quando houver: [ ] · se usar, exame físico nutricional, circunferências, pregas cutâneas e outros métodos de composição corporal: [ ]

Hipótese diagnóstica de nutrição e, se couber, diagnóstico nutricional, com o protocolo de referência usado (VI): [ ]

Necessidades nutricionais específicas, quando aplicável (VII): [ ]

Prescrição dietética (VIII): data [ ] · horário [ ] · valor energético total [ ] · consistência da alimentação [ ] · macro e micronutrientes mais importantes para o paciente [ ] · fracionamento [ ] · doses, com volume e gramatura, conforme o caso [ ] · outras informações nutricionais pertinentes [ ]

3. Atendimentos seguintes (arts. 5º e 6º)

Uma entrada por atendimento. Data e horário: [ ] · Alteração da conduta dietética, em função da aceitação e da tolerância digestiva, ou manutenção da conduta anterior: [ ] · Exame físico nutricional, antropometria e avaliação bioquímica: [ ] · Diagnóstico nutricional a partir da reavaliação: [ ] · Plano educacional ou terapêutico, se você usa: [ ] · Outros itens relevantes: [ ]

4. Encerramento, quando aplicável (art. 7º)

[Alta / abandono do tratamento / óbito], em [data]. Na alta: orientação final dada ao paciente, ou a informação de que ela não era necessária: [ ]

5. Identificação em cada registro (art. 8º)

Nome e sobrenome, profissão, número de inscrição no CRN e a jurisdição. No papel: assinatura e carimbo. No eletrônico: com no mínimo dois níveis de garantia de segurança.

Antes de usar

• Como escrever: de forma impessoal, clara, sucinta, precisa e completa, sem termos populares; em linguagem técnica, que outro profissional entenda; o que o paciente disse vai entre aspas ou seguido de SIC (segundo informações coletadas); só abreviações padronizadas (594, art. 3º, I a III).
• Prescrição dietética: o glossário do Código de Ética descreve o que ela contém: data, valor energético total, consistência, macro e micronutrientes, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no CRN.
• Quem guarda: no consultório próprio, o nutricionista (art. 3º, V). O prazo está no guia quanto tempo guardar o prontuário.
• Atendimento em domicílio: o prontuário é preenchido em duas vias, uma para o prontuário domiciliar e outra para o institucional (art. 9º).
• Grupo: o registro vai no prontuário de cada paciente (art. 10).
• Por vídeo ou outro meio remoto: a Resolução CFN 760/2023 pede que os documentos sejam datados, identificados com os dados do cliente e do nutricionista, assinados eletronicamente ou com código verificador, e registrados em prontuário ou sistema (art. 10). Antes do primeiro atendimento, o cliente (ou o responsável) recebe as informações sobre as limitações da telenutrição e dá ciência e acordo ao termo de consentimento do anexo da resolução, e o nutricionista guarda o comprovante (art. 9º, VI, e parágrafo único). O cadastro no e-Nutricionista vem antes de atender (art. 5º).
• Quem transcreve: se um transcritor ajuda no prontuário eletrônico, o nutricionista confere e confirma a certificação digital da sua prescrição, e o conteúdo é responsabilidade dele (594, art. 13).
• Sigilo: as informações são protegidas, e o nutricionista impede o manuseio de documentos sigilosos por quem não tem o mesmo compromisso (594, art. 3º, IV; Código de Ética, art. 20 e inciso I).

O que a resolução deixa como "quando aplicável" e você pode tirar

• As necessidades nutricionais específicas, só "quando aplicável" (art. 4º, § 1º, VII).
• O diagnóstico nutricional, só "se couber" (art. 4º, § 1º, VI).
• O plano educacional ou terapêutico, só se o serviço o prevê (art. 5º, caput e §§ 1º e 2º). A resolução fala em instituição, e o consultório próprio entra no conceito de serviço de saúde (art. 2º, § 2º).
• O encerramento, só quando houver alta, abandono ou óbito (art. 7º).
• Nos atendimentos que não seguem protocolo, o art. 6º pede "preferencialmente" só três coisas: data e horário, a alteração ou manutenção da conduta dietética e outras informações pertinentes.

A 594 não lista termo de consentimento, regras de atendimento, valor da consulta nem falta, mas pede as informações administrativas relacionadas à assistência (art. 4º, caput). O modelo não os traz como campos. Se você usa um contrato, ele fica junto ao prontuário: veja o modelo de contrato de atendimento nutricional. Para a falta, veja faltas e atrasos no consultório de nutrição.

Qual código de ética vale, e o que pode mudar

Hoje vale a Resolução CFN 599/2018. A Resolução CFN 856/2026 aprova um novo código e revoga a 599 (art. 116), e a Resolução CFN 858, de 20 de julho de 2026, fixou o início da vigência para 23 de janeiro de 2027. Para o prontuário, a 856 não traz artigo próprio, e a 594 segue valendo. A 858 cita a reabertura da consulta pública sobre o novo Código, então o texto pode mudar até lá. Confira o texto no SisNormas do CFN antes dessa data.

O que fazer na prática

1. Copie o modelo e corte o que não se aplica ao seu atendimento.
2. Preencha a identificação na primeira consulta e a prescrição dietética com todos os itens do art. 4º, § 1º, VIII.
3. Em cada retorno, uma entrada com data, horário e o que mudou na conduta.
4. Assine cada registro com nome, profissão e número do CRN.
5. Na dúvida sobre a assinatura eletrônica ou a guarda, pergunte ao seu CRN.

Perguntas

Posso copiar este modelo?

Pode. Os campos vêm dos arts. 4º a 8º da Resolução CFN 594/2017, e a disposição é exemplo nosso: adapte ao seu atendimento. O modelo não é documento oficial do CFN.

O prontuário de nutrição pode ser só digital?

A Resolução CFN 594/2017 trata do prontuário físico (papel) ou eletrônico (art. 2º). No eletrônico, cada registro leva nome e sobrenome, profissão, número de inscrição no CRN e a jurisdição, com no mínimo dois níveis de garantia de segurança (art. 8º, II). A própria resolução define o nível 2 como o que exige certificados digitais ICP-Brasil para assinar e autenticar (art. 1º). Confira com o seu CRN como isso vale para o sistema que você usa.

Preciso de prontuário se atendo só por vídeo?

Sim. A Resolução CFN 760/2023 diz que os documentos da telenutrição são registrados em prontuário ou em sistemas de informação, quando for o caso (art. 10, IV), e que o nutricionista guarda os prontuários como manda a 594 (art. 11).

O paciente pode ler o prontuário?

A 594 diz, nos seus considerandos, que o prontuário e os dados pertencem ao paciente e devem estar sempre disponíveis a ele ou ao representante legal, com cópias autênticas quando pedidas. A RDC 63/2011 diz o mesmo no art. 28. O sigilo continua: a divulgação a terceiros só com autorização do paciente ou do responsável legal, ou por decisão judicial (594, art. 3º, IV).

O novo Código de Ética muda o prontuário?

O texto da Resolução CFN 856/2026 não tem artigo sobre prontuário. A 594 continua sendo a norma do registro. A 856 só passa a valer em 23/01/2027, e a 858 cita consulta pública reaberta, então o texto pode mudar. No texto atual, ela traz regras sobre consentimento informado e proteção de dados (arts. 22, 23 e 36).

Fontes

• Resolução CFN nº 594, de 17 de dezembro de 2017 (DOU de 22/12/2017): registro em prontuário (CFN, SisNormas)
• Resolução CFN nº 599, de 25 de fevereiro de 2018: Código de Ética e de Conduta do Nutricionista, art. 20 e glossário (CFN, SisNormas)
• Resolução CFN nº 760, de 22 de outubro de 2023 (DOU de 24/10/2023): telenutrição (CFN, SisNormas)
• Resolução CFN nº 856, de 25 de abril de 2026: novo Código de Ética e Conduta, a partir de 23/01/2027, se mantida a data (CFN, SisNormas)
• Resolução RDC Anvisa nº 63/2011, arts. 24 a 28: boas práticas dos serviços de saúde (Ministério da Saúde, BVS)

Fontes conferidas em 06/10/2026.