Modelo de prontuário de fisioterapia para copiar

Resposta curta: o prontuário fisioterapêutico tem oito partes mínimas, listadas no art. 1º, § 1º, da Resolução COFFITO 414/2012. Abaixo está um modelo para copiar, com o inciso que exige cada parte. A disposição dos campos é exemplo, não norma.

O modelo, campo a campo

1. Identificação do cliente (art. 1º, § 1º, I)

Nome completo: [ ] · Naturalidade: [ ] · Estado civil: [ ] · Gênero: [ ] · Local e data de nascimento: [ ] · Profissão: [ ] · Endereço comercial e residencial: [ ]

2. História clínica (inciso II)

Queixa principal: [ ] · Hábitos de vida: [ ] · História atual e pregressa da doença: [ ] · Antecedentes pessoais e familiares: [ ] · Tratamentos realizados: [ ]

3. Exame clínico/físico (inciso III)

Estado de saúde físico funcional, descrito de acordo com a semiologia fisioterapêutica: [ ]

4. Exames complementares (inciso IV)

Realizados antes: [ ] · Solicitados pelo fisioterapeuta: [ ]

5. Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos (inciso V)

Diagnóstico fisioterapêutico, considerando a condição de saúde físico funcional: [ ] · Prognóstico provável, a estimativa de evolução do caso: [ ]

6. Plano terapêutico (inciso VI)

Procedimentos propostos, com recursos, métodos e técnicas: [ ] · Objetivos terapêuticos a alcançar: [ ] · Quantidade provável de atendimentos: [ ]

7. Evolução da condição de saúde físico funcional (inciso VII)

Uma entrada por atendimento. Data: [ ] · Evolução do estado de saúde: [ ] · Tratamento realizado neste atendimento: [ ] · Intercorrências, se houve: [ ]

8. Identificação do profissional (inciso VIII)

Em cada registro: assinatura e carimbo com o nome completo e o número no CREFITO, e a data de realização de todos os procedimentos.

O que a norma não exige e você pode tirar

• CPF, RG, telefone, e-mail, convênio e contato de emergência: a 414 não os lista. Mantenha na ficha do paciente o que você usa para agendar e cobrar, e tire do prontuário o resto.
• Escala de dor, testes e medidas específicas de cada área: o inciso III pede a descrição do estado físico funcional pela semiologia fisioterapêutica e não nomeia teste nenhum. O que você registra é decisão clínica sua.
• Termo de consentimento dentro do prontuário: o Código de Ética proíbe tratar sem o consentimento formal do cliente (art. 10, II, d), mas a 414 não diz onde ele fica. Pode ir no contrato de atendimento.
• O desenho e a ordem das seções: a resolução fixa o conteúdo mínimo, não o formulário.

Antes de usar

• O registro é obrigatório: o fisioterapeuta registra em prontuário as atividades assistenciais que presta aos clientes (art. 1º).
• Papel ou eletrônico: o registro é legível e claro, com terminologia própria da profissão, manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição (art. 2º). A RDC 63/2011 pede, ao serviço de saúde, que o prontuário contenha a identificação e todos os procedimentos prestados (art. 26) e seja legível, com assinatura e carimbo no prontuário físico (art. 27).
• Sigilo e acesso: o fisioterapeuta mantém sigilo de tudo o que está no prontuário (art. 3º). O prontuário pertence ao cliente, e só é divulgado com autorização dele ou do responsável legal, por dever legal ou justa causa (art. 4º). O Código ainda pede que o prontuário fique fora do alcance de estranhos à equipe de saúde da instituição, salvo quando outra conduta seja expressamente recomendada pela direção da instituição e tenha amparo legal (art. 13).
• Guarda: a 414 diz no mínimo cinco anos a contar do último registro (art. 6º, I). A Lei 13.787/2018 diz que o prontuário de paciente pode ser eliminado depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). A conta completa está em quanto tempo guardar o prontuário de fisioterapia.
• Com estagiário: o registro leva a identificação e a assinatura do responsável técnico, supervisor ou preceptor, e também as do estagiário (art. 1º, § 2º).
• Em instituição: quando o prontuário fisioterapêutico faz parte do prontuário do local, o fisioterapeuta fica dispensado de registrar de novo os dados que já estão nele (art. 1º, § 3º).
• Atendimento em domicílio: o prontuário é guardado no próprio domicílio do cliente, e o fisioterapeuta orienta a família a manter o sigilo. Em sua proteção, ele pode manter cópia e a assinatura do cliente ou do representante legal atestando que a assistência foi prestada (art. 6º, V e VI).

Perguntas

Posso copiar este modelo?

Pode. As oito partes vêm do art. 1º, § 1º, da Resolução COFFITO 414/2012, e os campos repetem os incisos. A disposição é exemplo, não norma: adapte ao seu atendimento. O modelo não é documento oficial do COFFITO.

O prontuário de fisioterapia pode ser só digital?

A Resolução COFFITO 414/2012 diz que o registro pode ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição (art. 2º). No eletrônico, o fisioterapeuta consigna o nome completo e o número do CREFITO imediatamente depois do registro (art. 2º, parágrafo único).

Por quanto tempo o fisioterapeuta guarda o prontuário?

A 414 diz no mínimo cinco anos a contar do último registro (art. 6º, I). A Lei 13.787/2018 diz que o prontuário de paciente pode ser eliminado depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro (art. 6º). A 414 é de 2012 e não menciona a lei, de 2018. Confirme com o CREFITO da sua região.

O paciente pode ler o prontuário?

Sim. O prontuário e seus dados pertencem ao cliente (art. 4º), e é vedado ao fisioterapeuta negar a ele ou ao responsável legal o acesso ao prontuário, bem como deixar de dar as explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o cliente ou para terceiros (art. 5º).

Preciso registrar o CPF e o telefone do paciente?

A 414 não pede. O inciso I lista nome completo, naturalidade, estado civil, gênero, local e data de nascimento, profissão e endereço comercial e residencial. CPF, telefone e e-mail você pode ter na ficha por outro motivo, como contato e cobrança. Dado de saúde é dado pessoal sensível (LGPD, art. 5º, II): guarde só o que usa.

Fontes

• Resolução COFFITO nº 414/2012: registro em prontuário pelo fisioterapeuta, guarda e descarte, DOU de 23/05/2012 (COFFITO)
• Resolução COFFITO nº 424, de 8 de julho de 2013: Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia, arts. 9º, 12, 13, 14 e 32 (COFFITO)
• Resolução-RDC Anvisa nº 63/2011: boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde, arts. 24 a 28 (Biblioteca Virtual em Saúde)
• Lei nº 13.787/2018: digitalização, guarda e eliminação de prontuário de paciente, art. 6º (Planalto)

Fontes conferidas em 06/10/2026.