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Modelo de prontuário médico para consultório

Atualizado em . Guia informativo, não é parecer contábil nem jurídico.

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Resposta curta: o prontuário médico é um documento único por paciente, com identificação, anamnese, exames, diagnóstico, tratamento e evolução com data e hora, assinada. É o que o art. 5º, I, da Resolução CFM 1.638/2002 lista. Abaixo está o modelo, campo a campo, com o artigo que exige cada um.

O modelo

O que está depois do artigo, entre colchetes, é a lista da própria resolução. Os subcampos que acrescentamos estão marcados como exemplo.

1. Identificação do paciente (Res. 1.638/2002, art. 5º, I, a)

Nome completo: [ ] · Data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos): [ ] · Sexo: [ ] · Nome da mãe: [ ] · Naturalidade (município e estado de nascimento): [ ] · Endereço completo (via pública, número, complemento, bairro ou distrito, município, estado e CEP): [ ]

2. Anamnese, exames e conduta (art. 5º, I, b)

Anamnese: [ ] · Exame físico: [ ] · Exames complementares solicitados: [ ] · Resultados desses exames: [ ] · Hipóteses diagnósticas: [ ] · Diagnóstico definitivo: [ ] · Tratamento efetuado: [ ]

3. Evolução, uma entrada por atendimento (art. 5º, I, c; Código de Ética, art. 87, § 1º)

Data: [ ] · Hora: [ ] · Evolução: [ ] · Procedimentos realizados: [ ] · Profissional que realizou: [ ] · Assinatura (eletrônica, se o registro é eletrônico) e número do CRM: [ ]

4. Registro em papel (art. 5º, I, d; Código de Ética, art. 87, caput)

Letra legível do profissional que atendeu, identificação de quem prestou o atendimento, assinatura e número do CRM.

5. Emergência sem história clínica (art. 5º, I, e)

Quando for impossível colher a história clínica: relato médico completo de todos os procedimentos realizados que possibilitaram o diagnóstico ou a remoção para outra unidade.

Exemplo nosso, não vem da resolução: queixa que trouxe o paciente: [ ] · Documentos entregues ao paciente (receita, atestado, pedido de exame), com data: [ ]

O que a norma pede, em resumo

O que a norma não exige e você pode tirar

A lista da Resolução 1.638/2002 não traz CPF, RG, profissão, estado civil, convênio, e-mail nem telefone. A LGPD manda limitar o tratamento ao mínimo necessário para a finalidade (art. 6º, III), e o dado de saúde é dado pessoal sensível (art. 5º, II). Peça só o que você usa. Para cobrar e emitir o recibo ou a nota, você precisa de alguns desses dados, mas isso é do financeiro, não do prontuário.

Uma dúvida que o texto deixa em aberto

A resolução manda criar Comissão de Revisão de Prontuários "nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta assistência médica" (art. 3º), e a lista dos itens obrigatórios aparece como o que essa comissão deve observar (art. 5º, I). O texto não diz se um consultório particular de um médico só é "estabelecimento" para isso. Os itens servem de guia de qualquer forma. Se a dúvida é se você precisa da comissão, pergunte ao CRM do seu estado.

O que fazer na prática

  1. Abra um prontuário por paciente, com os campos de 1 a 3.
  2. Em cada atendimento, registre data, hora, o que foi feito, e assine com o número do CRM.
  3. Não entregue cópia sem ordem judicial, defesa sua ou autorização escrita do paciente.
  4. Se o registro é só eletrônico, pergunte ao fornecedor do sistema como a assinatura é feita.

Para o contrato da consulta, veja o modelo de contrato de atendimento médico.

Perguntas

Posso copiar este modelo?

Pode. Os campos de 1 a 5 seguem os itens do art. 5º, I, da Resolução CFM 1.638/2002. O que está dentro de cada campo, além do que o artigo lista, é exemplo nosso: adapte ao seu atendimento. O modelo não é documento oficial do CFM.

O prontuário pode ser só digital?

A Resolução 1.638/2002 vale para prontuário em qualquer suporte, eletrônico ou papel (art. 5º, I), e pede que a evolução seja assinada eletronicamente quando elaborada ou guardada em meio eletrônico (art. 5º, I, c). A Resolução CFM 1.821/2007 só autoriza deixar de manter o papel quando o sistema atende o "Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)" do Manual de Certificação (art. 3º). Se o seu sistema atende, é pergunta para quem o fornece e para o CRM.

O paciente pode ler o prontuário?

Sim. É vedado ao médico negar ao paciente, ou ao representante legal quando o paciente não puder, o acesso ao prontuário e a cópia quando solicitada, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros (Código de Ética, art. 88). A RDC 63/2011 também diz que os dados do prontuário pertencem ao paciente (art. 28).

Posso entregar cópia do prontuário a quem pedir?

Não a qualquer um. O Código de Ética veda liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para a própria defesa do médico, e quando autorizado por escrito pelo paciente (art. 89). Quando o Conselho Regional requisita a cópia, o médico deve fornecê-la (art. 90).

A secretária pode mexer no prontuário?

O Código de Ética veda permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional, quando sob responsabilidade do médico (art. 85) e deixar de orientar auxiliares a respeitar o sigilo (art. 78). A norma não diz quem entra nessa conta no seu consultório: confirme com o CRM.

Fontes

Fontes conferidas em 06/10/2026.

No Primoia, o prontuário do médico tem registro com data e autor, prescrição e pedido de exame, e cada registro é visível só para quem o escreveu. Veja como é para médico.

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